Chapitre 06· 9 min de lecture
Ce qu'on fait de l'erreur
Pourquoi « ne blâmer personne » est un mauvais conseil
Le chapitre précédent s'est arrêté au moment où quelqu'un parle. Reste la suite, et elle décide de tout : ce qui se passe une fois l'erreur sur la table.
Imaginons la scène. Un opérateur signale qu'il a monté une pièce à l'envers. Trente pièces sont à reprendre. Il l'a vu, il l'a dit, il aurait pu se taire.
Le responsable a maintenant quelques secondes pour décider de ce qu'il fait de cette information. Ce qu'il choisit ne concerne pas seulement cet incident : il enseigne à toute l'équipe ce qu'il en coûte de parler la prochaine fois.
Et le conseil qu'on lui donnera le plus souvent est mauvais.
Deux lectures d'un même fait
Face à une erreur, deux interprétations sont disponibles, et elles conduisent à des mondes différents.
La première voit l'erreur comme une cause. Quelque chose a mal tourné, quelqu'un s'est trompé, donc le problème est cette personne. On identifie, on rappelle la règle, on renforce le contrôle. Le dossier se clôt en dix minutes.
La seconde voit l'erreur comme un symptôme. Elle demande ce qui, dans l'organisation du travail, a rendu cette erreur possible — et souvent probable. Elle remonte aux conditions, modifie ce qui permettait l'erreur, vérifie que la correction tient.
Sidney Dekker, qui a beaucoup écrit sur ces questions dans le domaine aéronautique, formule le contraste de façon nette : l'ancienne vision considère l'erreur humaine comme la cause de l'incident, la nouvelle la considère comme le symptôme d'un problème plus profond dans le système.
La première lecture est confortable. Elle désigne un responsable, elle produit une action rapide, elle rassure la hiérarchie. Elle a un seul défaut : elle garantit que la même erreur reviendra, commise par quelqu'un d'autre, dans six mois, dans les mêmes conditions inchangées.
Le piège du « no blame »
Arrivé ici, la conclusion semble évidente : il ne faut blâmer personne. C'est le message qu'on trouve dans la plupart des formations au management bienveillant, et il est répété comme une évidence.
Il est faux, et il faut expliquer pourquoi.
James Reason, l'un des fondateurs de l'étude des erreurs organisationnelles, l'a dit clairement : une amnistie générale sur tous les actes dangereux manquerait de crédibilité aux yeux des employés et paraîtrait contraire à la justice élémentaire. Une culture sans blâme n'est ni faisable ni souhaitable.
Pensez-y du point de vue d'un opérateur consciencieux. Il applique les règles, il fait attention, il signale ce qu'il voit. Un collègue contourne délibérément une sécurité pour aller plus vite, met en danger l'équipe, et ne subit aucune conséquence parce que « on ne blâme personne ».
Que va-t-il apprendre ? Que la règle n'a pas de valeur. Que le sérieux ne rapporte rien. Et le premier à cesser de la respecter sera peut-être lui.
Une indulgence indifférenciée ne produit pas de la confiance. Elle produit du cynisme.
La distinction qui rend la chose praticable
Ce que Reason a proposé à la place porte le nom de culture juste : un climat de confiance où l'on encourage, voire récompense, le fait de remonter l'information sur la sécurité — mais où chacun sait précisément où passe la frontière entre l'acceptable et l'inacceptable.
Le concept a été développé et rendu opérationnel notamment par David Marx au début des années 2000, et il repose sur une distinction en trois catégories.
L'erreur honnête. La personne a fait ce qu'elle croyait juste et s'est trompée. C'est la situation la plus fréquente et de loin. La réponse appropriée est de soutenir la personne et de corriger le système qui a permis l'erreur. Sanctionner ici ne corrige rien et détruit le signalement pour longtemps.
La prise de risque. La personne a contourné une règle sans mesurer réellement le danger — souvent parce que le contournement était devenu normal, toléré, voire implicitement encouragé par la pression sur les délais. La réponse n'est ni la sanction ni l'indifférence : c'est de comprendre pourquoi le raccourci était rationnel, et de retirer ce qui le rendait attractif.
L'imprudence délibérée. La personne a vu le risque et a choisi de l'ignorer. Ici, la sanction est appropriée — et son absence ruinerait la règle pour tout le monde.
Ce qui compte n'est pas le niveau d'indulgence. C'est que la frontière soit connue à l'avance et tenue de façon constante.
Une frontière claire protège mieux qu'une indulgence floue. Dans le premier cas, chacun sait où il se trouve. Dans le second, personne ne sait — et l'incertitude produit exactement la prudence qu'on cherchait à éviter.
La question qui change tout
Il existe une reformulation simple, applicable en réunion, qui fait basculer d'une lecture à l'autre.
Ne demandez pas : pourquoi as-tu fait ça ?
Demandez : qu'est-ce qui, à ce moment-là, rendait ce choix raisonnable ?
La première question suppose une faute et appelle une justification. Elle place la personne en position de défense, et une personne en défense ne raconte pas ce qui s'est réellement passé — elle raconte ce qui la protège. Vous perdez l'information au moment où vous en aviez le plus besoin.
La seconde suppose que le comportement avait une logique, ce qui est presque toujours vrai. Personne ne contourne une procédure par goût du désordre. On la contourne parce qu'elle est trop longue, parce que l'outil manque, parce que la cadence l'exige, parce que tout le monde fait pareil, parce que la version affichée n'est plus à jour.
Ces réponses sont ce que vous cherchez. Ce sont elles qui décrivent le système.
Ce que la reprise d'erreur devrait produire
Une analyse d'incident bien menée ne se termine pas par une action sur une personne. Elle se termine par une modification de ce qui a rendu l'erreur possible.
Trois questions permettent de vérifier qu'on n'est pas retombé dans la première lecture.
L'action retenue survivrait-elle au départ de la personne concernée ? Si l'action est « rappeler à Untel de faire attention », la réponse est non. L'erreur reviendra avec son successeur.
L'action modifie-t-elle quelque chose de physique ou d'organisationnel ? Un détrompeur, un changement de séquence, une information déplacée, un outil ajouté. Si l'action est seulement informationnelle — une note, un rappel, une sensibilisation — elle ne tiendra pas plus longtemps que l'attention qu'elle mobilise, c'est-à-dire quelques semaines.
Quelqu'un vérifiera-t-il que ça a marché ? Une action sans vérification est une intention. Nous verrons au chapitre suivant pourquoi cette vérification est aussi ce qui permet à la démarche de se maintenir.
Une limite qu'il faut poser
Deux réserves sur ce chapitre.
La première tient à la nature des sources. La culture juste est un cadre développé dans des secteurs à haut risque — aéronautique, santé, nucléaire — où l'erreur peut tuer, et où la pression réglementaire a poussé à formaliser ces distinctions. Sa transposition à un atelier de production est raisonnable mais pas démontrée : les enjeux, les cadres juridiques et les cultures professionnelles diffèrent.
La seconde tient à la difficulté réelle du classement. Distinguer une erreur honnête d'une prise de risque, ou une prise de risque d'une imprudence délibérée, est facile sur un schéma et difficile devant un cas concret. Où placer un opérateur qui contourne une sécurité que tout le monde contourne depuis deux ans, avec l'assentiment tacite de sa hiérarchie ?
La littérature reconnaît d'ailleurs ce point : un classement mal fait produit des décisions perçues comme injustes, et une culture juste appliquée de façon inconstante fait plus de dégâts qu'une règle stricte appliquée uniformément.
Ce n'est pas un argument contre le cadre. C'est un rappel que le cadre demande du jugement, et que ce jugement doit être exercé de la même façon d'un cas à l'autre — sans quoi il devient arbitraire.
Ce qu'il faut retenir
Deux lectures d'une même erreur. Comme cause, elle désigne un coupable et se clôt vite. Comme symptôme, elle remonte aux conditions et modifie quelque chose. Seule la seconde empêche la répétition.
« Ne blâmer personne » est un mauvais conseil. Une amnistie indifférenciée décrédibilise la règle et démoralise ceux qui la respectent.
Trois natures d'erreur, trois réponses. Erreur honnête, prise de risque, imprudence délibérée. La frontière doit être connue et tenue, pas déplacée au cas par cas.
Une seule reformulation change la conversation. Non pas « pourquoi as-tu fait ça » mais « qu'est-ce qui rendait ce choix raisonnable ».
Le test de l'action retenue. Survivrait-elle au départ de la personne concernée ? Si non, ce n'est pas une action, c'est un rappel.
Le chapitre suivant aborde le phénomène qui frustre le plus les praticiens : l'énergie extraordinaire d'un chantier, et son extinction trois semaines plus tard.
Sources de ce chapitre
Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate — sur la culture juste et l'impossibilité d'une culture sans blâme.
Marx, D. (2001). Patient Safety and the "Just Culture": A Primer for Health Care Executives — formalisation opérationnelle des catégories de comportement.
Dekker, S. — travaux sur l'erreur humaine comme symptôme plutôt que comme cause, et sur les limites d'une lecture purement systémique.
Sur l'intégration de la culture juste dans la régulation aéronautique, la Federal Aviation Administration l'a explicitement inscrite dans sa philosophie de conformité depuis 2015.
Sur les difficultés d'application : la littérature en sécurité des soins documente qu'un classement mal conduit produit des décisions perçues comme injustes et fragilise le dispositif.